CORONA CHECK（コロナ・チェック）申し込み

※正式なお申し込み・ご契約は、本フォームでご連絡いただいた後に正式な書面を締結した段階で完了となります。

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検査を行う施設の住所

※現在関東圏のみのサービス提供となります。

CORONA CHECK SURFACE/AIRをご希望の方は、ご確認の上ご回答ください

ご希望の施設は関東圏ですか？

はい いいえ

過去に新型コロナウイルスの発症者が確認された施設ですか？

はい いいえ

「はい」の方は発症者の時期や人数、現在の状況について詳しく教えてください

医療関連の施設ですか？

はい いいえ

CORONA CHECK SURFACEをご希望の方は、調べる箇所の概要や調べる数についてご記載ください

CORONA CHECK AIRをご希望の方は、施設の大きさや数、概要についてご記載ください

人のPCR検査をご希望の方は、ご確認の上ご回答ください

検査を希望される方の中に、現在明らかな発熱や咳などの症状のある方は含まれますか？

はい いいえ

人のPCR検査をご希望の方は、ご希望の人数や概要についてご記載ください

その他に何かご質問やご意見等ございましたらご記入をお願いいたします。

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